申請書一覧

保険証に関する申請書

各種届出・申請用紙 PDF EXCEL 注意事項
被保険者資格取得届
※A4用紙に印刷してください		  
住所登録届（資格取得届用）
※A4用紙に印刷してください		  
被保険者資格喪失届
※A4用紙に印刷してください		  
被扶養者（異動）届
※A4用紙に印刷してください		  
被扶養者調査票
※A4用紙に印刷してください		    
住所登録届（被扶養者異動届用）
※A4用紙に印刷してください		  
被保険者証再交付申請書
※A4用紙に印刷してください		  
被保険者証滅失届
※A4用紙に印刷してください		  
被保険者住所変更届
※A4用紙に印刷してください		  

給付に関する申請書

書類 PDF EXCEL 注意事項
療養費支給申請書（立替払・装具用）
※A4用紙に印刷してください		  
療養費支給申請書（はり・きゅう用）
※A4用紙に印刷してください		  
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
※A4用紙に印刷してください		  
傷病手当金請求書
※A4用紙に印刷してください		  
出産手当金
※A4用紙に印刷してください		  
出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書
※A4用紙に印刷してください		    
出産育児一時金請求書
※A4用紙に印刷してください		  
埋葬料（費）請求書
※A4用紙に印刷してください		  
海外療養費 診療内容明細書（様式A）・邦訳
※A4用紙に印刷してください		    
歯科診療内容明細書（様式C）・邦訳
※A4用紙に印刷してください		    
領収明細書（様式B）・邦訳
※A4用紙に印刷してください		    
移送承認申請書・移送届
※A4用紙に印刷してください		  
限度額適用認定申請書
※A4用紙に印刷してください		  
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
※被保険者の方の市区町村税が非課税の場合はこちらをお使いください
※A4用紙に印刷してください		    
健康保険特定疾病療養受領証交付申請書
※A4用紙に印刷してください
第三者行為による傷病届
※A4用紙に印刷してください		    
第三者行為　事故発生状況報告書
※A4用紙に印刷してください		    
第三者行為　誓約書
※A4用紙に印刷してください		    
第三者行為　念書
※A4用紙に印刷してください		    

健診及び補助事業に関する申請書

書類 PDF EXCEL 注意事項
健診料支給申請書（事業所用）
※A4用紙に印刷してください		  
健診料支給申請書（被扶養者用）
※A4用紙に印刷してください		  
健診料支給申請書（任意継続用）
※A4用紙に印刷してください		  
特定健康診査　問診票（令和6年度受診分）
※A4用紙に印刷してください		    
特定健康診査　問診票（令和5年度受診分）
※A4用紙に印刷してください		    
インフルエンザ予防接種補助申請書（事業所集団接種用）
※A4用紙に印刷してください		  

保養所「みやぎの」及び体育奨励事業に関する申請書

書類 PDF EXCEL 注意事項
［加入員の方］保養所みやぎの利用申込書・利用案内書  
［加入員以外の方］保養所みやぎの利用申込書・利用案内書  
年末年始用［加入員の方］保養所みやぎの利用申込書・利用案内書  
軟式野球大会申込書及び新型コロナウイルス感染予防対策確認書  

健康企業宣言に関する申請書

書類 PDF EXCEL 注意事項
健康企業宣言 Step1 FAX申込書（様式1）    
健康企業宣言Step1 宣言の証（例）(様式2)    
健康企業宣言 チェックシートStep1（様式3）    
健康企業宣言 実施結果レポートStep1（様式4）    
健康優良企業認定証【銀の認定証】（例）(様式5)    
健康企業宣言 登録内容変更届（様式6）    
健康企業宣言 宣言の証・健康優良企業認定証再発行届（様式7）    
健康企業宣言 登録（認定）辞退届（様式8）    

その他

書類 PDF EXCEL 注意事項
保険料納入証明申請書