東京都家具健康保険組合
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事業所情報

記号 ※

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記号

事業所名称 ※

1事業所で2チーム以上参加する場合は、事業所名称の後に工場名などを追記して下さい。

事業所電話 ※

半角数字、ハイフンありでご入力ください。

連絡責任者 ※

全角カナでご入力ください。

• 氏名　　
• フリガナ 　　　　　

捕手用レガースの貸し出し ※

• 希望する
• 希望しない

緊急連絡先電話番号 ※

半角数字、ハイフンありでご入力ください。

• 携帯
• 勤務先

携帯メールアドレス ※

携帯メールアドレス（確認） ※

参加者名簿

登録内容 ※

• 新規登録
• 再登録
• 選手追加
• 選手削除

• 被保険者番号は必ず記入してください。
• なお、新入社員で被保険者番号が不明な場合は、「0」と記入して下さい。

合計人数 ※

＊参加者名簿欄に入力した人数が合計人数に自動的に反映されます。

名

備考