病気・けがをしたとき

被保険者・被扶養者が病気やけがをしたとき、医療費の多くは健康保険から支払われます。
給付には受診の際の保険証(70歳以上の人は「高齢受給者証」も)の提示が必要です。

医療機関での窓口負担

医療費の自己負担割合は年齢・収入により異なります

医療機関で保険証を提示すると、医療費の一部を自己負担するだけで必要な医療が受けられます。自己負担の割合は年齢や収入などに応じて決められており、一部負担金以外の医療費は健康保険から「療養の給付」として支払われます(被扶養者の場合は「家族療養費」)。

自己負担割合(一部負担金)
小学校入学前 2割
小学校入学後~70歳未満 3割
70歳以上 2割
・軽減特例措置対象者*1
・現役並み所得者*2
1割
3割

*1 誕生日が昭和14年4月2日から昭和19年4月1日までの人で、現役並み所得者に該当しない人は軽減特例措置の対象となり、75歳に達するまで1割となります。

*2 標準報酬月額28万円以上の人、もしくはその被扶養者で70歳以上の人をいいます。

●一部負担還元金

 被保険者が医療機関で支払った医療費から標準報酬月額53万円未満の方は50,000円・標準報酬月額53万円以上の方は60,000円を差し引いた額が支給されます。ただし算出した額が3,000円未満の場合は支給されません。また、100円未満の端数は切り捨てされます。

●家族療養費付加金

 被扶養者が医療機関で支払った医療費から標準報酬月額53万円未満の方は50,000円・標準報酬月額53万円以上の方は60,000円を差し引いた額が支給されます。ただし算出した額が3,000円未満の場合は支給されません。また、100円未満の端数は切り捨てされます。

●合算高額寮費付加金

合算高額療養費が支給される場合に、給付の対象となった自己負担の合計額から、合算高額寮費として払い戻された分と1件あたり標準報酬月額53万円未満の方は50,000円・標準報酬月額53万円以上の方は60,000円を差し引いた額が支給されます。ただし算出した額が3,000円未満の場合は支給されません。また、100円未満の端数は切り捨てされます。

※計算の対象となる自己負担額は、月の初日から末日までの1カ月間、1件のレセプトについての自己負担額となります。
※入院時の食事療養・生活療養にかかる標準負担額、また保険適用外のサービスにかかる費用などは自己負担額に含みません。
※高額療養費として支給された額は、自己負担額から除かれます。

入院したときの食事の費用

医療費とは別に食事の費用が給付されます

入院したときは、医療費の自己負担とは別に、食事の費用を自己負担しますが、残りは健康保険から入院時食事療養費として給付されます。

食事療養標準負担額
区分 食事(1食)
70歳未満 一般 460円(平成30年3月まで360円)
低所得者 210円(91日目以降は160円)
70~74歳 一般 360円(平成30年4月から460円)
低所得Ⅱ 210円(91日目以降は160円)
低所得Ⅰ 100円

*1「低所得者」とは、住民税非課税者等の被保険者とその被扶養者をいいます。
*2「低所得Ⅱ」とは住民税非課税、年金収入80~160万円の被保険者とその被扶養者をいいます。
  「低所得者Ⅰ」とは住民税非課税、年金収入80万円以下の被保険者とその被扶養者をいいます。

療養病床へ入院したとき 65歳以上

医療費とは別に食費と居住費が給付されます

65歳以上の人が療養病床(慢性病の人が長期入院する病床)に入院したときは、医療費の自己負担とは別に食費(食材費+調理コスト相当額)と居住費(光熱水費相当額)を生活療養標準負担額として自己負担し、健康保険から生活療養の費用(食費と居住費)として入院時生活療養費が給付されます。

生活療養標準負担額
区分 区分 居住費(1日)
一般 1食460円(医療機関によっては420円) 370円
低所得Ⅱ* 1食210円 370円
低所得Ⅰ* 1食130円 370円

※1日の居住費は医療の必要性の高い人は平成30年3月までは200円、4月から370円です。難病の人は居住費の負担はありません。
*「低所得Ⅱ」とは住民税非課税、年金収入80~160万円の被保険者とその被扶養者をいいます。
  「低所得者Ⅰ」とは住民税非課税、年金収入80万円以下の被保険者とその被扶養者をいいます。

訪問看護を受けたとき

在宅の末期がん患者や難病患者は、医師の指示で訪問看護ステーションから派遣される看護師・保健師等の看護・介護を受けることができます。訪問看護を受けたときは、その費用の一部が「訪問看護療養費」として支給されます(被扶養者の場合は「家族訪問看護療養費」)。

支給額

訪問看護にかかる費用の一部(療養の給付の自己負担割合と同じ割合)を負担し、残りの金額が支給されます。