申請書一覧

保険証に関する申請書

各種届出・申請用紙 PDF EXCEL 注意事項
被保険者証再交付申請書
※A4用紙に印刷してください
 
被保険者証滅失届
※A4用紙に印刷してください
 
被扶養者調査票
※A4用紙に印刷してください
   

給付に関する申請書

書類 PDF EXCEL 注意事項
療養費支給申請書
※A3用紙に印刷してください
   
傷病手当金請求書
※A3用紙に印刷してください
 
出産手当金
※A3用紙に印刷してください
 
出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書
※A4用紙に印刷してください
 
出産育児一時金請求書
※A4用紙に印刷してください
埋葬料(費)請求書
※A4用紙に印刷してください
限度額適用認定申請書
※A4用紙に印刷してください
 
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
※被保険者の方の市区町村税が非課税の場合はこちらをお使いください
※A4用紙に印刷してください
   
健康保険特定疾病療養受領証交付申請書
※A4用紙に印刷してください
第三者行為による傷病届
※A4用紙に印刷してください
   
第三者行為 事故発生状況報告書
※A4用紙に印刷してください
   
第三者行為 誓約書
※A4用紙に印刷してください
   
第三者行為 念書
※A4用紙に印刷してください
   

保健事業に関する申請書

書類 PDF EXCEL 注意事項
健(検)診料支給申請書(事業所用)
※A4用紙に印刷してください
 
健(検)診料支給申請書(被扶養者用)
※A4用紙に印刷してください
 
健(検)診料支給申請書(任意継続用)
※A4用紙に印刷してください
 
被扶養者健診(施設)申込書
※A4用紙に印刷してください
   
特定健康診査 問診票
※A4用紙に印刷してください
   
インフルエンザ予防接種補助申請書(事業所用)
※A4用紙に印刷してください
 
インフルエンザ予防接種補助申請書(任意継続用)
※A4用紙に印刷してください
 
(組合員の方向け)保養所「みやぎの」利用申込書    
(共同利用の方向け)保養所「みやぎの」利用申込書    
(一般利用の方向け)保養所「みやぎの」利用申込書    
(11名で利用の方向け別紙)保養所「みやぎの」利用申込書    

健康企業宣言に関する申請書

書類 PDF EXCEL 注意事項
健康企業宣言 Step1 FAX申込書(様式1)    
健康企業宣言Step1 宣言の証(例)(様式2)    
健康企業宣言 チェックシートStep1(様式3)    
健康企業宣言 実施結果レポートStep1(様式4)    
健康優良企業認定証【銀の認定証】(例)(様式5)    
健康企業宣言 登録内容変更届(様式6)    
健康企業宣言 宣言の証・健康優良企業認定証再発行届(様式7)    
健康企業宣言 登録(認定)辞退届(様式8)    

その他

書類 PDF EXCEL 注意事項
保険料納入証明申請書