給付に関する手続き

医療費が高額になったとき

医療費が限度額を超えたとき

保険給付高額療養費
自己負担の限度額を超えた分が払い戻されます

健康保険では、医療費の自己負担が際限なく増加しないように自己負担の限度額を設けています。窓口での支払い額がこれを超えた分は「高額療養費」として、あとから健保組合より払い戻しが受けられます。なお、事前に健保組合に申請して「限度額適用認定証」の交付を受け、窓口で提示すると支払い額が自己負担限度額までとなります。

自己負担限度額の見直し

70歳以上の人の自己負担限度額は、負担の公平性の観点から段階的な見直しが行われます。第１段階として平成２９年８月から平成３０年７月までは区分を維持したまま限度額が引き上げられ、第２段階として平成３０年８月から限度額の再度の引き上げと現役並み所得者の所得区分の細分化が行われます。

自己負担限度額

70歳未満

所得区分 1ヵ月の自己負担限度額 多数該当
標準報酬月額83万円以上 252,600円＋（総医療費−842,000円）×1% 140,100円
標準報酬月額53～ 79万円 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1% 93,000円
標準報酬月額28～ 50万円 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1% 44,400円
標準報酬月額26万円以下 57,600円 44,400円
低所得者（住民税非課税） 35,400円 24,600円

 

70～74歳

所得区分 1ヵ月の自己負担限度額 多数該当
外来・個人ごと 世帯単位

標準報酬月額83万円以上

252,600円＋（総医療費−842,000円）×1%

 140,100円

標準報酬月額53～79万円以上

 167,400円＋（総医療費−842,000円）×1% 93,000円

標準報酬月額28～50万円以上

80,100円＋（総医療費−842,000円）×1%

44,400円

標準報酬月額26万円以下

18,000円
[年間上限144,000円]

57,600円

44,400円

低所得者Ⅱ
（住民税非課税、年金収入80～160万円）

 8,000円 24,600円 –

低所得者Ⅰ
（住民税非課税、年金収入80万円以下）

 8,000円 15,000円 –

 

自己負担がさらに軽減される場合

①支給回数が年4回以上（多数該当）

直近12ヵ月間で高額療養費の支給回数が3回を超えたときには、4ヵ月目から多数該当として別に自己負担限度額が決められています。

②21,000円以上の窓口負担が複数ある場合（合算高額療養費）

同じ月に同じ世帯で21,000円以上の窓口負担が複数ある場合は、世帯ごと合計して自己負担限度額を超えた際に払い戻しが受けられます。

③特定疾病に該当する場合

人工透析が必要な慢性腎不全の患者は毎月の自己負担額が10,000円となります。血友病、血液製剤の投与に起因するHIV感染症のうち、一定の人については自己負担が公費負担され、窓口負担は不要です。

※人工透析の、70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は毎月の自己負担額が20,000円となります。

●一部負担還元金

　被保険者が医療機関で支払った医療費から標準報酬月額53万円未満の方は50,000円・標準報酬月額53万円以上の方は60,000円を差し引いた額が支給されます。ただし算出した額が3,000円未満の場合は支給されません。また、100円未満の端数は切り捨てされます。

●家族療養費付加金

　被扶養者が医療機関で支払った医療費から標準報酬月額53万円未満の方は50,000円・標準報酬月額53万円以上の方は60,000円を差し引いた額が支給されます。ただし算出した額が3,000円未満の場合は支給されません。また、100円未満の端数は切り捨てされます。

●合算高額寮費付加金

合算高額療養費が支給される場合に、給付の対象となった自己負担の合計額から、合算高額寮費として払い戻された分と1件あたり標準報酬月額53万円未満の方は50,000円・標準報酬月額53万円以上の方は60,000円を差し引いた額が支給されます。ただし算出した額が3,000円未満の場合は支給されません。また、100円未満の端数は切り捨てされます。

※計算の対象となる自己負担額は、月の初日から末日までの１カ月間、１件のレセプトについての自己負担額となります。
※入院時の食事療養・生活療養にかかる標準負担額、また保険適用外のサービスにかかる費用などは自己負担額に含みません。
※高額療養費として支給された額は、自己負担額から除かれます。

介護保険と合算した額が高額になったとき

保険給付高額介護合算療養費

自己負担限度額を超えた分が払い戻されます

１年間（毎年８月から翌年７月までの12ヵ月間）の健康保険と介護保険の負担額が自己負担限度額を超えた場合は、申請により払い戻しが受けられます。

70歳以上の人の自己負担限度額は、平成30年8月から区分の細分化と引き上げが行われます。

高額介護合算療養費の自己負担限度額
所得区分 70歳未満の人 70歳以上の人
標準報酬月額83万円以上 2,120,000円

670,000円

（平成30年8月から2,120,000円）
標準報酬月額53万円～ 79万円 1,410,000円

670,000円

（平成30年8月から1,410,000円）
標準報酬月額28万円～ 50万円 670,000円 670,000円
標準報酬月額26万円以下 600,000円 560,000円

低所得Ⅱ
（住民税非課税、年金収入80万円～ 160万円）

 340,000円 310,000円

低所得者Ⅰ
（住民税非課税、年金収入80万円以下）

 190,000円

払い戻しを受ける場合

高額介護合算療養費の払い戻しは、健保組合と介護保険から受けることになります。払い戻しに必要な費用は、健保組合・介護保険の双方で、患者・利用者が負担した額に応じて負担し合います。

医療費が高額になり払い戻しを受ける場合

高額療養費

条件 1ヵ月の窓口負担が一定額（自己負担限度額）を超えた被保険者・被扶養者
支給額 自己負担限度額を超えた額
必要書類 ・高額療養費支給申請書
提出期限 速やかに
手続き方法 「高額療養費支給申請書」に必要事項を記入し、当健保組合へ提出してください。

医療費の窓口負担を軽くしたい場合

高額療養費（限度額適用認定証）

条件 1ヵ月の窓口負担が一定額（自己負担限度額）を超える見込みのある被保険者・被扶養者
支給額 自己負担限度額を超えた額
必要書類

・限度額適用認定申請書 　　

一部負担還元金・家族療養付加金を受ける場合
・当健保組合から送付された付加給付申請書
提出期限 窓口での支払い前
※事前の申請が必要となります。
手続き方法

①事前に「限度額適用認定申請書」を当健保組合へ提出し、「限度額適用認定証」の交付を受けます。
②医療機関の窓口で支払う際に認定証を提出すると、支払う額が限度額までになります。

一部負担還元金・家族療養付加金を受ける場合

受診された医療機関からのレセプトを基に当健保組合で「付加給付申請書」を作成し、該当者あて送付いたしますので、内容を確認のうえ「付加給付申請書」に押印し事業所を通じて当健保組合に提出してください。

医療と介護の負担額が高額になった場合

高額介護合算療養費

条件 1年間の健康保険と介護保険の窓口負担額が一定額（自己負担限度額）を超えた被保険者・被扶養者
支給額 自己負担限度額を超えた額
必要書類 ・高額介護合算療養支給申請書
・介護保険自己負担額証明書
提出期限 基準日（毎年7月31日）の翌日から２年以内
※亡くなった人の場合は亡くなった日の翌日から２年以内
手続き方法 「高額介護合算療養支給申請書」に記入し、必要書類とともに当健保組合へ提出してください。