健保Q&A

自動車事故の被害者になった場合は、必要な医療費は原則として加害者が支払う損害賠償金の中から支払われるべきです。健康保険で治療を受けた時は、すみやかに「第三者行為による傷病届」を提出してください。

見つかった被保険者証を健保組合に返却する必要があります。見つかった被保険者証を健康保険組合に返却して、今後は再発行された被保険者証をご使用ください。

単に両親を国民健康保険料を払わずに済むからという理由で、被扶養者に認定はできません。被扶養者にするのには、被保険者によって実際に生計を維持されていることが必要です。

妻の父母を被扶養者とするには、主として被保険者が生計を維持していることと、同居していることが条件になります。従って、別居している場合は被扶養者に認定できません。

「被扶養者（異動）届」の用紙に必要事項を記入し、５日以内に健保組合に届け出てください。出産などで被扶養者が増える場合だけでなく、就職や別居、死亡などで被扶養者が減った場合も同様に届け出てください。（減る場合は、被保険者証を添付してください）

失業給付を受けている間は、継続的に被保険者により生計が維持されているとは認められませんので、受給期間中は被扶養者になることはできません。

ただし、次の場合には被扶養者となることができます。
①失業給付を受給される60歳未満の方は基本手当日額とその他の収入を合わせた額が3,612円未満の場合（60歳以上の方は基本手当日額とその他の収入を合わせた額が5,000円未満の場合）
②失業給付を受給されるまでの給付制限期間中の場合
③妊娠、出産等で失業給付を延長される場合

当組合では任意継続被保険者の保険料の口座振替は行っておりません。お手数をお掛けいたしますが、これまでどおり、毎月納付期限までに納めていただくようお願いします。

なお、保険料を一定期間まとめて納める前納制度があります。詳しくは組合までご連絡ください。

お勤めのときは保険料の半分は事業主が負担していますが、任意継続被保険者は全額自己負担となります。ただし、任意継続被保険者の保険料には上限がありますので、詳しくは当組合にお問い合わせください。

また、国民健康保険の保険料は前年の所得やご家族で加入される方の人数などにより市区町村ごとに設定されておりますので、お住まいの市区町村役場にお問い合わせください。

お勤めのときは、毎月のお給料で源泉控除されるのは、原則として前月分の保険料となりますので、退職月に控除されているのは、お勤めのときの２月分保険料ということになります。

3月20日付で退職すると健康保険の資格は3月21日に喪失となり、資格を喪失した3月分保険料の徴収はされません。保険料は月単位で計算するため、3月分保険料については任意継続被保険者として納めることとなります。

治療に該当しないものは健康保険では受けられません。疲労回復のための施術、予防接種や症状がないときの健診、美容整形などは自己負担となります。また、健康保険制度の主旨に反するため、犯罪や故意の事故・けんか、理由なく医師や健保組合の指示に従わない場合などでは健康保険の全部または一部の給付が制限されます。

以下のような場合は健康保険の給付が受けられません。

1. 1. 故意に事故を起こしたとき
   2. けんか、よっぱらいなどで事故を起こしたとき
   3. 正当な理由もなく医師の指示に従わなかったとき
   4. 詐偽、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき
   5. 健康保険組合が指示する質問や診療を拒んだりしたとき
   6. 単なる疲労や倦怠など
   7. 隆鼻術や二重瞼の手術など美容を目的とする整形手術を受けたとき
   8. シミ、アザなどの先天的な皮膚の病気で特に治療を要する症状がない場合
   9. 健康診断・人間ドック・予防接種など
   10. 正常な妊娠や分娩など
   11. 経済的理由による人口妊娠中絶手術など

被保険者証は使用できません。ただし、療養費払い(立替払い）により海外療養費として給付が受けられますので、診療内容明細書と領収明細書を忘れずにもらってください。別途書類が必要となりますので事務担当者へ連絡してください。

健康保険の給付は、たとえ家族療養給付でも、被保険者に支給することになっています。ですから、被扶養者だった家族への給付は打ち切られることになります。このため、国民健康保険など別の健康保険に加入して、そこから給付を受けることになります。

骨折・脱臼・打撲・捻挫など定められた範囲については健康保険でかかれます。この場合、建前は本人が代金を払い、後で払い戻しを受けることになっていますが、柔道整復師によっては被保険者証を持参してかかれます。療養費支給申請書への記入が必要となりますので、内容を必ず確認してから署名してください。

健康保険の範囲外のものについては健康保険では受けられないため、全額自己負担となります。

移送費を受けられるのは、病気やけがにより、病院や診療所まで移動することが困難な場合や緊急やむを得ない場合であると健保組合が認めたときに限られています。ですから、そのような場合は移送費とは認められません。

必要な治療は基本的にすべて保険でやってもらえます。自費診療を希望しないで、すべて保険でできる治療をしてもらいたい場合は、「保険でやってください。」とはっきり言ってください。

労務不能であっても、療養のためでないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。その障害が国民年金法あるいは厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、障害年金等が支給される場合もあります。

死産の場合は家族埋葬料は支給されません。死産のときは被扶養者とはなりえないからです。ただし、出産のあと２～３時間で死亡したような場合には、たとえその赤ちゃんに名前がついていなくても家族埋葬料は支給されます。

ご利用日の前日及び当日のキャンセルは100％キャンセル料をいただいています。キャンセルのご連絡は原則として当組合にお願いしておりますが、当組合が休み、または業務終了後のため翌営業日になるとキャンセル料が発生してしまうような場合には、とりあえず現地「みやぎの」へご連絡をお願いいたします。その上で翌営業日に当組合へご連絡をいただければ現地に確認のうえ料金をお返しいたします。

当組合直営の保養所は「みやぎの」のみですが、他の総合健康保険組合が所有する各地保養所（24施設）を、共同利用保養所として当組合の加入員の方もご利用いただくことができます。詳細は「共同利用保養所」をクリックし東振協のホームページをご覧ください。