医療費が高額になったとき
医療費が限度額を超えたとき
- 解説
- 手続き
自己負担の限度額を超えた分が払い戻されます
健康保険では、医療費の自己負担が際限なく増加しないように自己負担の限度額を設けています。窓口での支払い額がこれを超えた分は「高額療養費」として、あとから健保組合より払い戻しが受けられますので、マイナ保険証をお持ちの方は窓口にご提示ください。
高額療養費の計算は月単位です。このため、入院などで月をまたいで医療を受けた場合には、それぞれの月ごとに自己負担限度額を超えているかを計算します。
なお、資格確認書をお持ちの方は事前に健保組合に申請して「限度額適用認定証」の交付を受け、窓口で提示すると支払い額が自己負担限度額までとなります。
※マイナ保険証以外の方法で受診する場合は、限度額適用認定証の提示が必要となりますので、事前に健康保険組合に申請して交付を受けてください。
※低所得者に該当する場合は健康保険組合に申請して「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けてください。
高額療養費制度の見直し
高額療養費制度は「令和８年８月から」と「令和９年８月から」の２段階で見直しが行われます。
令和８年８月からは、所得区分はそのままで自己負担限度額が引き上げられ、医療費の自己負担の年間上限が定められます。年間上限に達するとその年はそれ以上の医療費の自己負担は不要にになります。
令和９年８月からは、より負担能力に応じた制度とするために所得区分が細分化され、自己負担限度額が見直されます。
自己負担限度額
高額療養費の自己負担限度額は収入に応じて定められており、70歳未満の人と70歳以上の人では自己負担限度額が異なります。詳しくは自己負担限度額の表をご確認ください。
年間上限
1年間の医療費の自己負担が年間上限に達した後は、それ以上の支払いは不要となります。計算期間は前年8月1日～7月31日までの1年間です。
70歳以上の人では、所得によっては外来の年間上限も設けられています。基準日（7月31日）時点の所得区分が一般・低所得の場合、計算期間（前年8月1日～7月31日）のうち、一般・低所得だった月の外来の自己負担の合計が限度額を超えた際は、その超えた額が払い戻されます。
自己負担がさらに軽減される場合
①支給回数が年4回以上（多数該当）
直近12ヵ月間で高額療養費の支給回数が3回を超えたときには、4ヵ月目から多数該当として別に自己負担限度額が決められています。
②21,000円以上の窓口負担が複数ある場合（合算高額療養費）
同じ月に同じ世帯で21,000円以上の窓口負担が複数ある場合は、世帯ごと合計して自己負担限度額を超えた際に払い戻しが受けられます。
③特定疾病に該当する場合
人工透析が必要な慢性腎不全の患者は毎月の自己負担額が10,000円となります。血友病、血液製剤の投与に起因するHIV感染症のうち、一定の人については自己負担が公費負担され、窓口負担は不要です。
※人工透析の、70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は毎月の自己負担額が20,000円となります。
●一部負担還元金
被保険者が医療機関で支払った医療費から標準報酬月額53万円未満の方は50,000円・標準報酬月額53万円以上の方は60,000円を差し引いた額が支給されます。ただし算出した額が3,000円未満の場合は支給されません。また、100円未満の端数は切り捨てされます。
●家族療養費付加金
被扶養者が医療機関で支払った医療費から標準報酬月額53万円未満の方は50,000円・標準報酬月額53万円以上の方は60,000円を差し引いた額が支給されます。ただし算出した額が3,000円未満の場合は支給されません。また、100円未満の端数は切り捨てされます。
●合算高額療養費付加金
合算高額療養費が支給される場合に、給付の対象となった自己負担の合計額から、合算高額療養費として払い戻された分と1件あたり標準報酬月額53万円未満の方は50,000円・標準報酬月額53万円以上の方は60,000円を差し引いた額が支給されます。ただし算出した額が3,000円未満の場合は支給されません。また、100円未満の端数は切り捨てされます。
※計算の対象となる自己負担額は、月の初日から末日までの１カ月間、１件のレセプトについての自己負担額となります。
※入院時の食事療養・生活療養にかかる標準負担額、また保険適用外のサービスにかかる費用などは自己負担額に含みません。
※高額療養費として支給された額は、自己負担額から除かれます。
自己負担限度額
自己負担限度額（令和8年7月まで）
70歳未満
| 所得区分 | 1ヵ月の自己負担限度額 | 多数該当 |
|---|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 252,600円＋（総医療費−842,000円）×1% | 140,100円 |
| 標準報酬月額53～ 79万円 | 167,400円＋（総医療費−558,000円）×1% | 93,000円 |
| 標準報酬月額28～ 50万円 | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1% | 44,400円 |
| 標準報酬月額26万円以下 | 57,600円 | 44,400円 |
| 低所得者（住民税非課税） | 35,400円 | 24,600円 |
70歳以上
| 所得区分 | 1ヵ月の自己負担限度額 | 多数該当 | |
|---|---|---|---|
| 外来・個人ごと | 入院・世帯単位 | ||
| 現役並み所得者Ⅲ （標準報酬月額83万円以上） |
252,600円＋（総医療費−842,000円）×1% | 140,100円 | |
| 現役並み所得者Ⅱ （標準報酬月額53～79万円） |
167,400円＋（総医療費−558,000円）×1% | 93,000円 | |
| 現役並み所得者Ⅰ （標準報酬月額28～50万円） |
80,100円＋（総医療費−267,000円）×1% | 44,400円 | |
| 一般 （標準報酬月額26万円以下） |
18,000円 [年間上限144,000円] |
57,600円 | 44,400円 |
| 低所得Ⅱ （住民税非課税） |
8,000円 | 24,600円 | – |
| 低所得Ⅰ （住民税非課税で必要経費等控除後の所得が0円） |
8,000円 | 15,000円 | – |
※「低所得Ⅱ」とは住民税非課税の被保険者とその被扶養者をいいます。「低所得Ⅰ」とは被保険者とその被扶養者すべてが住民税非課税で、かつ所得が一定基準以下（必要経費等控除後の所得が0円）の人をいいます。
※70歳以上75歳未満の「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する人で、マイナ保険証を利用しない場合は、高齢受給者証と限度額適用認定証を提示することにより自己負担限度額までの支払いで済みます。
自己負担限度額（令和8年8月から）
70歳未満
| 所得区分 | 1ヵ月の自己負担限度額 | 多数該当 | 年間上限 |
|---|---|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 270,300円＋（総医療費−901,000円）×1% | 140,100円 | 1,680,000円 |
| 標準報酬月額53～ 79万円 | 179,100円＋（総医療費−597,000円）×1% | 93,000円 | 1,110,000円 |
| 標準報酬月額28～ 50万円 | 85,800円＋（総医療費－286,000円）×1% | 44,400円 | 530,000円 |
| 標準報酬月額26万円以下 | 61,500円 | 530,000円* | |
| 低所得者（住民税非課税） | 36,900円 | 24,600円 | 290,000円 |
＊標準報酬月額15万円以下の区分に該当することが確認できた場合は年間上限は410,000円となり、年間上限を超えたときは令和9年8月以降に申請することで払い戻されます。
70歳以上
| 所得区分 | 1ヵ月の自己負担限度額 | 多数該当 | 年間上限 | |
|---|---|---|---|---|
| 外来（個人ごと） | 入院・世帯単位 | |||
| 現役並み所得者Ⅲ （標準報酬月額83万円以上） |
270,300円＋（総医療費−901,000円）×1% | 140,100円 | 1,680,000円 | |
| 現役並み所得者Ⅱ （標準報酬月額53～79万円） |
179,100円＋（総医療費−597,000円）×1% | 93,000円 | 1,110,000円 | |
| 現役並み所得者Ⅰ （標準報酬月額28～50万円） |
85,800円＋（総医療費−286,000円）×1% | 44,400円 | 530,000円 | |
| 一般 （標準報酬月額26万円以下） |
22,000円 [年間上限216,000円] |
61,500円 | 530,000円* | |
| 低所得Ⅱ （住民税非課税） |
11,000円 [年間上限96,000円] |
25,700円 | 24,600円 | 290,000円 |
| 低所得Ⅰ （住民税非課税で必要経費等控除後の所得が0円） |
8,000円 | 15,700円 | – | 180,000円 |
＊標準報酬月額15万円以下の区分に該当することが確認できた場合は年間上限は410,000円となり、年間上限を超えたときは令和9年8月以降に申請することで払い戻されます。
※「低所得Ⅱ」とは住民税非課税の被保険者とその被扶養者をいいます。「低所得Ⅰ」とは被保険者とその被扶養者すべてが住民税非課税で、かつ所得が一定基準以下（必要経費等控除後の所得が0円）の人をいいます。
※70歳以上75歳未満の「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する人で、マイナ保険証を利用しない場合は、高齢受給者証と限度額適用認定証を提示することにより自己負担限度額までの支払いで済みます。
自己負担限度額（令和9年8月から）
70歳未満
| 所得区分 | 1ヵ月の自己負担限度額 | 多数該当 | 年間上限 |
|---|---|---|---|
| 標準報酬月額127万円以上 | 342,000円＋（総医療費−1,140,000円）×1% | 140,100円 | 1,680,000円 |
| 標準報酬月額103～121万円 | 303,000円＋（総医療費−1,010,000円）×1% | ||
| 標準報酬月額83～98万円 | 270,300円＋（総医療費−901,000円）×1% | ||
| 標準報酬月額71～79万円 | 209,400円＋（総医療費−698,000円）×1% | 93,000円 | 1,110,000円 |
| 標準報酬月額62～68万円 | 194,400円＋（総医療費−648,000円）×1% | ||
| 標準報酬月額53～59万円 | 179,100円＋（総医療費−597,000円）×1% | ||
| 標準報酬月額44～50万円 | 110,400円＋（総医療費－368,000円）×1% | 44,400円 | 530,000円 |
| 標準報酬月額36～41万円 | 98,100円＋（総医療費－327,000円）×1% | ||
| 標準報酬月額28～34万円 | 85,800円＋（総医療費－286,000円）×1% | ||
| 標準報酬月額20～26万円 | 69,600円 | ||
| 標準報酬月額16～19万円 | 65,400円 | ||
| 標準報酬月額15万円以下 | 61,500円 | 34,500円 | 410,000円 |
| 低所得者（住民税非課税） | 36,900円 | 24,600円 | 290,000円 |
70歳以上
| 所得区分 | 1ヵ月の自己負担限度額 | 多数該当 | 年間上限 | |
|---|---|---|---|---|
| 外来（個人ごと） | 月単位 | |||
| 標準報酬月額127万円以上 | 342,000円＋（総医療費−1,140,000円）×1% | 140,100円 | 1,680,000円 | |
| 標準報酬月額103～121万円 | 303,000円＋（総医療費−1,010,000円）×1% | |||
| 標準報酬月額83～98万円 | 270,300円＋（総医療費−901,000円）×1% | |||
| 標準報酬月額71～79万円 | 209,400円＋（総医療費−698,000円）×1% | 93,000円 | 1,110,000円 | |
| 標準報酬月額62～68万円 | 194,400円＋（総医療費−648,000円）×1% | |||
| 標準報酬月額53～59万円 | 179,100円＋（総医療費−597,000円）×1% | |||
| 標準報酬月額44～50万円 | 110,400円＋（総医療費−368,000円）×1% | 44,400円 | 530,000円 | |
| 標準報酬月額36～41万円 | 98,100円＋（総医療費−327,000円）×1% | |||
| 標準報酬月額28～34万円 | 85,800円＋（総医療費−286,000円）×1% | |||
| 標準報酬月額20～26万円 | 28,000円 [年間上限216,000円] |
69,600円 | ||
| 標準報酬月額16～19万円 | 65,400円 | |||
| 標準報酬月額15万円以下 | 22,000円 [年間上限216,000円] |
61,500円 | 34,500円 | 410,000円 |
| 住民税非課税 | 13,000円 [年間上限96,000円] |
25,700円 | 24,600円 | 290,000円 |
| 住民税非課税 （必要経費等控除後の所得が0円） |
8,000円 | 15,700円 | – | 180,000円 |
介護保険と合算した額が高額になったとき
- 解説
- 手続き
自己負担限度額を超えた分が払い戻されます
１年間（毎年８月から翌年７月までの12ヵ月間）の健康保険と介護保険の負担額が自己負担限度額を超えた場合は、申請により払い戻しが受けられます。
70歳以上の人の自己負担限度額は、平成30年8月から区分の細分化と引き上げが行われます。
高額介護合算療養費の自己負担限度額
| 所得区分 | 70歳未満の人 | 70歳以上の人 |
|---|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 2,120,000円 |
670,000円 （平成30年8月から2,120,000円） |
| 標準報酬月額53万円～ 79万円 | 1,410,000円 |
670,000円 （平成30年8月から1,410,000円） |
| 標準報酬月額28万円～ 50万円 | 670,000円 | 670,000円 |
| 標準報酬月額26万円以下 | 600,000円 | 560,000円 |
|
低所得Ⅱ |
340,000円 | 310,000円 |
|
低所得者Ⅰ |
190,000円 |
払い戻しを受ける場合
高額介護合算療養費の払い戻しは、健保組合と介護保険から受けることになります。払い戻しに必要な費用は、健保組合・介護保険の双方で、患者・利用者が負担した額に応じて負担し合います。
医療費が高額になり払い戻しを受ける場合
- 解説
- 手続き
高額療養費
| 条件 | 1ヵ月の窓口負担が一定額（自己負担限度額）を超えた被保険者・被扶養者 |
|---|---|
| 支給額 | 自己負担限度額を超えた額 |
| 必要書類 | ・高額療養費支給申請書 |
| 提出期限 | 速やかに |
| 手続き方法 | 受診された医療機関からのレセプトを基に当健保組合で「高額療養費支給申請書」を作成し、該当者あて送付いたしますので、内容を確認のうえ「高額療養費支給申請書」に押印し事業所を通じて当健保組合に提出してください。 |
医療費の窓口負担を軽くしたい場合
高額療養費（限度額適用認定証）
| 条件 | 1ヵ月の窓口負担が一定額（自己負担限度額）を超える見込みのある方で資格確認書をお持ちの被保険者・被扶養者 |
|---|---|
| 支給額 | 自己負担限度額を超えた額 |
| 必要書類 |
・限度額適用認定申請書 一部負担還元金・家族療養付加金を受ける場合 |
| 提出期限 | 窓口での支払い前 ※事前の申請が必要となります。 |
| 手続き方法 |
①事前に「限度額適用認定申請書」を当健保組合へ提出し、「限度額適用認定証」の交付を受けます。 一部負担還元金・家族療養付加金を受ける場合 受診された医療機関からのレセプトを基に当健保組合で「付加給付申請書」を作成し、該当者あて送付いたしますので、内容を確認のうえ「付加給付申請書」に押印し事業所を通じて当健保組合に提出してください。 |
医療と介護の負担額が高額になった場合
- 解説
- 手続き
高額介護合算療養費
| 条件 | 1年間の健康保険と介護保険の窓口負担額が一定額（自己負担限度額）を超えた被保険者・被扶養者 |
|---|---|
| 支給額 | 自己負担限度額を超えた額 |
| 必要書類 | ・高額介護合算療養支給申請書 ・介護保険自己負担額証明書 |
| 提出期限 | 基準日（毎年7月31日）の翌日から２年以内 ※亡くなった人の場合は亡くなった日の翌日から２年以内 |
| 手続き方法 | 受診された医療機関からのレセプトを基に当健保組合で「高額介護合算療養費支給申請書」を作成し、該当者あてに送付いたしますので、内容を確認のうえ「付加給付申請書」に押印し事業所を通じて当健保組合に提出してください。 |